XIIIèmes Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance – Naitre Ensemble
19 et 20 novembre 2009
BULLETIN D’INSCRIPTION Mr o Mme o
Nom : __________________________________________
Prénom :_________________________________________ Profession :_______________________________________ Adresse professionnelle : _______________________________________________________ _______________________________________________________
Code Postal____________ Ville ___________________________ Téléphone :__________________________ E mail :________________________________________________ IMPERATIF : Choix de vos ateliers à préciser : ATELIER OBSTETRICAL 19/11 OU ATELIER PEDIATRIQUE 19/11 DROITS D’INSCRIPTION
• Médecin : 110 €
• Personne prise en charge par la formation continue : 110 € • Autres personnes : 80 € Ces droits comprennent l’accès aux conférences, le livre de communications et les déjeuners prévus sur place le jeudi et le vendredi midi.
• Participation sans repas : 50 €
Ces droits comprennent l’accès aux conférences, le livre de communications. Ne sont pas compris : les déjeuners du jeudi et vendredi midi
Montant du Règlement :_______________
Mode de paiement : o Chèque o Formation
Chèque à libeller à l’ordre du Réseau Sécurité Naissance N° de déclaration d’organisme formateur : 52 44 03945 44
Prise en charge par la formation continue : Préciser obligatoirement le nom de l’interlocuteur qui gère votre prise en charge : ______________________________________________________________________________________
Bulletin d’inscription à retourner impérativement avant le 15 novembre 2009
au Réseau Sécurité Naissance - 1 Allée Baco - 44000 NANTES
Tél : 02.40.48.55.81 - Fax : 02.40.12.40.72 - e-mail : coordination-rsn@orange.fr
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